INTAKE BURN - Your Coaching

Ga naar de inhoud

HOME
PERSONAL TRAINING
PROGRAMMA’S
OVER ONS
TRANSFORMATIES
CONTACT

HOME
PERSONAL TRAINING
PROGRAMMA’S
OVER ONS
TRANSFORMATIES
CONTACT

INTAKE BURN

Bedankt voor je vertrouwen in YOU.R² .

We vragen je hieronder de gegevens aan te vullen. We staan erop dat deze gegevens in alle vertrouwen gebruikt worden en niet gedeeld worden met derden.

Het doel van dit formulier is een zo goed mogelijk beeld van je krijgen, zodat we je zo goed mogelijk kunnen coachen.

Achternaam

Voornaam

Woonplaats

Email adres

Gsm nummer

Geboortedatum

Hoe ben je bij ons terechtgekomen?

Lichaamsgewicht- en lengte

Gemiddeld aantal steps per dag

Inschatting van je energieverbruik per dag:

Passief: weinig tot geen activiteit, bureaujob Licht actief: afwisselend wandelend/zittend Gemiddeld actief: meestal staand/wandelend (kok, verpleging,…) Zeer actief: zwaar fysieke job (dakwerker, havenarbeider,…)

Aantal uren sport per week (welke sport)

Omschrijf je relatie t.o.v. voeding.

Hoeveel porties fruit & groenten eet je per dag?

Hoeveel porties eiwitten eet je per dag en wat juist?

Aantal koffies per dag? (melk? suiker?)

Ontbijt

Tussendoortjes

Lunch

Tussendoortjes

Diner

Snacks 's avonds

Wie kookt er?

Lust ik écht niet...

Hoe vaak ga je op restaurant of haal je uit (wat)?

Naar welke supermarkt(en) ga je?

Aantal liter water per dag

Aantal consumpties alcohol per week (en wat):

In dit deel willen we graag in kaart brengen in welke fase van gedragsverandering je je begeeft. Het mentale stuk om op lange termijn een gewoonte te doorbreken of een gedragsverandering teweeg te brengen wordt nog vaak onderschat. We willen je niet afschrikken door deze vragen, maar wel doen stilstaan bij een aantal belangrijke zaken. Graag een eerlijk antwoord.

Scoor je 'zin' in het leven: (1 = zeer slecht, 10 = zeer goed)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hoe ervaar je je slaap? (1 = zeer slecht, 10 = zeer goed)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Omschrijf je slaap:

Hoe ervaar je je stressniveau? (1 = zeer laag, 10 is zeer hoog)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Omschrijf je stress (wanneer, triggers,...):

Hoeveel scoor je je energiepeil gedurende de dag? (1 = zeer slecht, 10 = zeer goed)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Omschrijf je energiepeil:

Hoeveel scoor je je conditie? (1 = zeer slecht, 10 = zeer goed)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Omschrijf je conditie:

Scoor je zelfbeeld: (1 = zeer slecht, 10 = zeer goed)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Omschrijf je zelfbeeld

Liet je onlangs (<6 maanden) nog een bloedname uitvoeren? Indien ja, kwam er iets specifiek naar voren?

Rook je?

Ja Nee

Neem je supplementen en/of medicatie? Zo ja, welke? Wie schreef ze voor?

Heb je intoleranties of allergieën?

Welke sporten beoefen je?

Heb je blessures die je beperken bij het uitvoeren van bepaalde bewegingen?

Heb je ervaring met krachttraining?

Ben je bereidt min. 2 keer, liefst 3 keer per week gedurende 12 weken naar de gym te gaan?

Heb je ervaring met Personal Training?

Ja Nee

Wie en waar was dit?

Werk je hier nog mee samen?

Indien niet. Waarom niet?

Ben je vertrouwd met oefeningen als overhead press, back squat, hip thrust, pull-up/chin-up, deadlift, bench press

Ja Nee

Wens je een personal training sessie te doen met Raf om degelijk op te starten?

Ja Nee Ik weet het nog niet

Wat is je hoofddoel?

Vetverlies Spieropbouw Algemene fitheid/gezondheid

Omschrijf je doel volgens het SMART principe

Waarom wil je dit doel bereiken?

Hoeveel tijd geef je jezelf om je je doel te behalen?

Welke gewoonte wil je heel graag doorbreken/veranderen?

Als het moeilijker wordt, zie ik mezelf... (vul aan)

Wat kan mij in de weg staan?

Op welk moment in je leven voelde je je het beste in je vel?

Som 3 krachten van jezelf op:

Je zal 1 van 2 aangewezen krijgen als coach. Heb jij een voorkeur?

Haantjeslei 110A, 2018 Antwerpen
Raf: 0498 48 69 52
Antonella: 0473 34 06 73
info@yourcoaching.be

Contacteer ons

Contact Us

Heb je vragen of interesse? Stuur ons een bericht en we geven je geheel vrijblijvend meer informatie.

Voornaam

Achternaam

Email

Mobiel nr.

Ik wens

Bericht

Follow Us

@coach_rafvanhoof

@coach_antonellavanemrik

Copyright © 2025 YOUR STRENGTH & NUTRITION BV

Privacy voorwaarden

Algemene voorwaarden